[별지 제83호서식] <개정 2011.12.28>
농어촌주택 소유자 1세대 1주택 특례적용신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.										(앞쪽)
접수번호						접수일자
소득자	①성 명							②주민등록번호
	③주 소
특례주택 의 명세	주택구분 내 역					④ 일 반 주 택		⑤ 농어촌주택			[ ] 상속주택 [ ] 이농주택 [ ] 귀농주택
	⑥주 택 의 소 재 지
	⑦면적(㎡)			토 지
				건 물
	⑧소유자			성 명
				주민등록번호
				소득자와 관계
	⑨취 득 일
	⑩양 도 일
	⑪거 주 기 간 (연 월 일 ～ 연 월 일)
「소득세법 시행령」 제155조제13항에 따라 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
세무대리인							(서명 또는 인)
(관리번호)
세무서장					귀하
첨부서류		뒤쪽 참조										수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
신고인 제출서류	1. 연고지 입증서류 1부 2. 어업인 입증서류 1부 3. 농지원부 사본 1부						수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 주민등록표 등ㆍ초본 2. 일반주택의 토지ㆍ건축물대장 및 토지ㆍ건물 등기부 등본 3. 농어촌주택의 토지ㆍ건축물대장 및 토지ㆍ건물 등기부 등본 4. 취득농지의 등기부 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항중 제1호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신청인			(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. ⑤란 : 해당주택에 [V]표시로 구분합니다. 2. 농어촌주택이 상속주택인 경우는 피상속인을 기준으로 작성합니다.